“多層次醫療保障，在這次的草案中沒有得到明顯體現。”

“作為學者，我們要提議《醫療保障法》應該是擴展版的多層次，主體責任不僅僅是基本醫療保障，它應該是一個多層次醫療保障的角色。從頂層設計、政策支持、醫保商保銜接，還要明確醫保主管部門的角色，這是非常重要的。”

“醫療保障法不是部門立法，而是國家立法，立法最重要的目的是要解決老百姓的疾病經濟負擔。”

最近，北京召開的一場行業會上，多位學者圍繞著 “要不要把商業健康保險納入醫療保障法” 的話題，展開了一場熱烈的討論。

定位為我國醫保領域的第一部高位階法律——《中華人民共和國醫療保障法 （草案） 》 （以下簡稱《醫療保障法（草案）》） 于6月27日在全國人大網上公開了全文，并向全社會公開征求意見。按照30天的公示時間，7月27日征求意見階段已結束，但討論和爭論的聲音遠沒有停歇。

從多方反饋來看，業界討論的焦點在于商業健康保險未被寫入此次《醫療保障法 （草案） 》當中，這讓多位業內學者和從業人員直言 對商業健康險發展和未來定位的擔憂。

醫療保障法是上位法，是坐標系。多位學者呼吁， 多層次醫療保障體系中不能缺了商業醫療保險的這一個角色。 如若頂層設計明確，未來制定和完善商業健康保險自身發展的相關法律法規也將擁有更好的方向指引和抓手。

從《醫療保障法》立法進程看，2021年國家醫保局發布征求意見稿，明確立法框架；2023年被列入全國人大常委會立法規劃第二類項目；再到今年4月，國務院常務會議原則通過草案，進入全國人大審議階段，整整歷經4年。

一位學者向健聞咨詢透露，目前《醫療保障法 （草案） 》已初步通過審議，但具體實施時間需全國人大常委會最終決定。草案存在修改的可能性，但是否會經歷多輪修改，均是未知數。

“商業健康保險”出現在附則，僅作為配套條款

縱覽當前的《醫療保障法 （草案） 》，共7章50條。由總則、醫療保障體系、醫療保障基金、醫療保障服務、監督管理、法律責任、附則七章共同組成。

在此版本的草案中，關于“商業健康保險”的提法和內容出現在附則里，其表述為 “商業健康保險、與醫療保障有關的慈善捐贈、醫療互助等依照《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國慈善法》等法律、法規規定執行” 。

通常來講，法律條款出現在附則里，意味著該條款屬于?輔助性內容?。

一位不愿具名的學者表示，商業健康險以附則的形式出現沒有太大意義，無法體現“基本醫保+補充保障+醫療救助”的三層醫療保障制度框架。他直言，附則通常不規定權利義務等實質性的內容，作為配套性條款存在。也就是說，在當前的《醫療保障法 （草案） 》中，商業健康保險視為配套制度而非核心組成部分。

《醫療保障法 （草案） 》中，有幾處提及“多層次保障”的地方。

其一，系第二十九條對于醫療保障多層次銜接結算的表述：“醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構建立健全基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助等相銜接的醫藥費用直接結算機制。”直接結算指的是以醫療保障自身建立的多層次保障體系，其中并不包括商業健康險的范疇。

其二，系第十五條中指出，“鼓勵用人單位為職工建立企業補充醫療保險”，指的是醫保體系內的補充醫療保險，也并非指向商業健康險。

多位業內人士擔心， 如果不對多層次醫療保障體系進行界定，未來將難以發揮體系整合的作用。

不同于經濟立法， 社會立法的突出特點在于“立法先行”。 過去數十年，我國建成了世界上規模最大的基本醫療保障體系，參保率穩定在95%以上。然而，目前我國只有2010年的《中華人民共和國社會保險法》對職工基本醫療保險進行規制，并不能涵蓋整個醫療保障體系。

國家醫保局近年來多次強調健全“1+3+N”多層次醫療保障體系。“多層次醫療保障”中的“N”，代表的則是商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助、工會職工互助等其他社會力量的補充保障。

2024年12月14日，在全國醫療保障工作會議中，國家醫保局也明確了2025年的工作任務， 其中共7次提到“商保”等詞語， 包括醫保部門將探索在數據共享、個賬使用等方面與保司進行更高水平合作等表述，而上一年度這一數字為0。

2024年，我國商業健康保險保費收入合計近萬億元， 2025年上半年保費收入6223億元，近10年年均增速約20%， 累計支付賠款2.6萬億元，目前還積累了超過2.5萬億元的長期責任準備金。商業健康保險是第二支柱，成為人民群眾未來健康保障的堅實儲備。

在這樣的背景下，《醫療保障法 （草案） 》沒有明確體現“多層次醫療保障”。一位學者直言，“這是一個原則，一定要立法先行，否則將來醫保、商保、多層次保障無法可依，將會各行其是。”

是權衡后的考慮，還是多部門協同的困境？

多位學者也認為，商業健康險的相關表述沒有寫入《醫療保障法 （草案） 》，背后可能也有立法者的各種權衡。

從立法定位角度看，南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任、金融學院養老與健康保障研究所所長朱銘來指出，《醫療保障法 （草案） 》僅在附則中提及了商業健康保險， 表明立法者將此法定位為社會保障基本法，這種定位符合“嚴格區分法定醫保與商業保險的適用邊界”的立法邏輯。

“商業健康保險本質上還是保險，其金融性大于保障性。商業健康保險的主管部門為金融監管部門，而醫保局主要承擔基本醫保管理職責。”朱銘來表示。

但另一方面，朱銘來也指出， 由政策牽頭發展的普惠型商業補充醫療保險，如地方惠民保，并不是純商業化產品，承擔著介于社會保險和商業保險之間的社會保障功能， 產品開發和運營依賴于醫保部門的支持，也需要地方財政投入。

朱銘來認為《醫療保障法 （草案） 》中或許可以加一句話，“國家建立和完善多層次醫療保障體系，由國家醫療保障管理部門來負責組織協調，各相關部門在各自職權范圍內履行相關的管理職能。”如此， 一旦后續對其進行專門性立法，醫療保障法將提供上位法的依據。

多部門協同的困境，也是多位學者認為《醫療保障法 （草案） 》沒有提及商業健康險的可能原因。

一位學者直言，“ 多層次醫療保障體系到底誰牽頭？ 一定要非常明確國務院行政部門，因為牽涉到多部門的立法。國家醫保局承擔協調和推進職責，其次才是相關部門根據各自的職責職能，參與形成合力。”

面對關于“多層次醫療保障體系的主體責任在哪里”的問題，上述學者明確指出，《醫療保障法 （草案） 》應發揮頂層設計的作用，這一版草案提到的醫療保障僅僅三重保障 （基本醫保、補充醫保、醫療救助） ，商業保險、慈善互助沒有被納入到法治的規制范疇里來。

“《醫療保障法 （草案） 》應該是在現在基礎上進行拓展版的多層次，發揮頂層設計的作用，把‘1+3+N’的框架搭建起來，這樣的一個立法就把多層次醫療保障體系的主體責任在哪能說清楚了。”他直言。

至于醫保部門在其中發揮什么作用， 他認為應起到穿針引線、引導監管、信息賦能等功能。

一位國內頭部保司的原董事長看到此版的《醫療保障法 （草案） 》后，略顯悲觀。

作為從業人員，他感到，“健康險與三醫的融合發展有進展，但是沒有突破。《醫療保障法 （草案） 》好像被局限地認為這是一個基本醫保的保障法， 沒有體現出社會大眾角度去詮釋醫療保障制度的全部內涵，更像是一部基本醫保的部門規章。 ”

對此他建議，當下可以建立跨部門的決策議事協調機制。制定相關的政策鼓勵商業健康保險的發展，引導商業保險機構開發與基本醫保相銜接的產品。

國家醫保局也看到了相關爭議，并對此進行過回應。

在征求意見截止前的7月24日，國務院新聞辦公室召開新聞發布會，官方回應了《醫療保障法 （草案） 》的相關情況。國家醫療保障局規財法規司司長蔣成嘉對此的表述是： “對爭議問題暫作擱置，同時注重與《社會保險法》《衛生健康促進法》等法律的銜接協調。”

地方已先行

浙江鼓勵商保，上海6提“商業健康保險”，北京曾嘗試設商保處

事實上，在《醫療保障法 （草案） 》出臺之前， 各地的立法嘗試也早已進行，并在地方條例中多次明確提及“商業健康保險”等字樣。

《浙江省醫療保障條例》《江蘇省醫療保障條例》及《上海市醫療保障條例》陸續于2021年、2023年和2025年頒布。

此外健聞咨詢還獲悉，北京醫保局曾計劃設置商業保險處，以銜接基本醫保和商業健康險的發展，但最終未能成型。但各地在多層次醫療保障體系建設上，正在越來越熱。

4年前，2021年7月1日， 浙江省落地實施了《浙江省醫療保障條例》，成為全國省級層面最早出臺地方性法規的省份。

彼時，即使是全國層面，“多層次醫療保障體系”“商業健康險”的提法也不多，概念不熱，甚至很多討論尚停留在理論層面。《浙江省醫療保障條例》就在正文中2次提及“鼓勵發展商業健康險”。

其中明確指出，“鼓勵發展商業健康保險，引導商業保險公司建立面向所有基本醫療保險參保人員；職工基本醫療保險參保人員可以使用個人賬戶歷年結余繳納商業健康保險費；鼓勵用人單位按照規定為職工購買商業健康保險。”

一位接近浙江省醫保部門相關人員徐惠楓 （化名） 告訴健聞咨詢，當時浙江的考慮是，從2020年起浙江全省推廣惠民保產品，醫保部門也意識到 基本醫保當前的籌資水平和方式難以滿足老百姓不斷增長的醫療衛生需求。 “基本醫保保的是基本，浙江是經濟相對發達的地區，老百姓對健康的需求是基本醫療保險難以滿足的。”徐惠楓說，這需要商保進行保障的補充。此外，當時商業健康險也面臨著在老百姓心中聲譽不高等問題。

為了讓商業健康險真正成為多層次保障體系中發揮真正作用的一部分，《浙江省醫療保障條例》制定時，最終決定把“鼓勵發展商業健康險”明確寫入地方條例。

從2021年條例頒布后，近4年的實踐結果，也證明了浙江把“發展商業健康險”寫入條例的重要性。當下， 浙江省的惠民保普及率最高的一個省份，參保率達到50%以上，補充性的商業健康險為浙江省的多層次醫療保障體系建設發揮了充分的作用。

并且，在過去的4年中，浙江基于該條例，多次出臺各項支持商業健康險發展的舉措，從數據、結算和監管等方面給保司提供政策支持。如宣傳征信，針對商業保險公司信譽不高的情況下，由政府站臺，召開新聞發布會，增強信任度；提供數據的支撐；提供資金的支持，從2021年開始，浙江省所有惠民保可以使用個賬；開通商保一站式結算，推動基本醫保和商保的同步。

今年3月1日，上海市頒布施行《上海市醫療保障條例》，全文3次提及“多層次醫療保障體系”，6次提及“商業健康保險”。

其內容涵蓋鼓勵發展商業健康保險、與基本醫保銜接、依托醫保大數據創新實驗室平臺強化數據在商保產品開發、支持創新藥械納入商保支付范圍等多方面的內容。

《上海市醫療保障條例》出臺后，上海市人大常委會副秘書長、法工委主任閻銳表示，“ 本市醫療保障事業發展已經進入到系統集成階段， 此次制定地方性法規正是為了把具有地方特色的創新探索改革成果予以固化，把制度優勢轉化為治理效能。”

面對此次《醫療保障法 （草案） 》，徐惠楓提議，國家醫保局應該和金融監管總局聯合來出臺，對商業健康險進行頂層設計。“在行政指導上，讓各個機構能夠明確職能，基本醫療保險也能為支持商保發展給予更大的空間。”

本文來自微信公眾號： 健聞咨詢 （ID：HealthInsightPro） ，作者：李琳、周婧