本文來自微信公眾號(hào)： 簡(jiǎn)單心理 （ID：jdxl2000） ，嘉賓：吳志國（資深心理醫(yī)學(xué)科醫(yī)生，主攻方向?yàn)橐钟舭Y和雙相障礙的精準(zhǔn)診斷和優(yōu)化治療），作者：Kira，責(zé)編：羅文，題圖來自：AI生成

我的一個(gè)男性朋友過去一年總是莫名其妙地發(fā)脾氣，像“變了個(gè)人”，直到最近他開始瘋狂在夜里跑步，我才意識(shí)到，他可能是抑郁了。

很多人以為抑郁癥只會(huì)表現(xiàn)為“情緒低落”、“愛哭”，但在男性身上，抑郁往往呈現(xiàn)出其他特征。憤怒、沖動(dòng)、甚至過度運(yùn)動(dòng)、酗酒，都可能是他們應(yīng)對(duì)痛苦的一種方式。

也就是說， 抑郁的女性可能看起來更沮喪，而抑郁的男性可能會(huì)表現(xiàn)得 是 個(gè)“糟糕的人”。

全國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示， 我國成人抑郁障礙終生患病率為6.8%，其中抑郁癥為3.4%，患抑郁癥人數(shù)為9500萬。 根據(jù)2019年首次全國成人精神障礙流行病學(xué)調(diào)查，各類抑郁障礙中，女性患病率均高于男性，其中抑郁癥男性患者約為35%，女性患者約占65%。

資深精神科專家吳志國坦言：流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示， 女性患病率更高，而男性抑郁患者的自殺完成率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過女性。

一份英國2020年的調(diào)查顯示，雖然女性更有可能嘗試自殺或被診斷出患有抑郁癥等心理健康問題，但男性約占所有自殺人數(shù)的四分之三。

吳志國醫(yī)生，是一名有20多年一線臨床經(jīng)驗(yàn)的精神科專家。他曾參與2014年《中國抑郁障礙癥狀學(xué)調(diào)查》，研究方向包括抑郁癥和雙相情感障礙的臨床現(xiàn)象學(xué)。

“抑郁癥說起來簡(jiǎn)單，但國內(nèi)的診斷和理解還有很大提升空間。”吳醫(yī)生說。

接下來，我們將通過他的分享，一起了解男性抑郁的隱匿性與風(fēng)險(xiǎn)。

以下是簡(jiǎn)單心理和吳志國的對(duì)談：

一、“工作狂”，也可能是抑郁

從我這些年的經(jīng)驗(yàn)來看，男性抑郁的特征往往“非常規(guī)”： 有些男性會(huì)用“工作狂”“愛運(yùn)動(dòng)”“沉迷游戲”等掩蓋情緒低落，這種“功能性抑郁”往往會(huì)導(dǎo)致男性抑郁容易被忽視。

我們?cè)釉\過一位病人，他事業(yè)成功。但在抑郁發(fā)作時(shí)，他反而更拼命投入工作，同時(shí)完全忽視家庭，繼而陷入深深的內(nèi)疚。

走進(jìn)診室時(shí)，他覺得若工作做不好，對(duì)公司同樣是一種負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，妻子對(duì)他的冷漠漸生不滿，矛盾激化到家庭幾近破裂，他覺得自己繃不住了，才不得不來就醫(yī)。

他看起來是所謂的“工作狂”，其實(shí)行為動(dòng)機(jī)是低自我評(píng)價(jià)、自責(zé)與內(nèi)疚的回避與補(bǔ)償。過去他雖忙碌，卻能兼顧家庭；抑郁時(shí)，他卻無心也不愿面對(duì)家人，寧可頻繁出差、獨(dú)處在外。

從本質(zhì)上看，這與“躺在房間里起不來”并無不同。

即便他工作表現(xiàn)出色，取得真實(shí)成就，內(nèi)心仍作出嚴(yán)重低估，與事實(shí)不符的自我評(píng)價(jià)。再多的外部獎(jiǎng)勵(lì)，也填補(bǔ)不了他深處對(duì)父親評(píng)價(jià)的匱乏與創(chuàng)傷，于是始終覺得自己“很糟糕”“很差勁”。如果他能真正感受到成就感，他的抑郁就會(huì)大打折扣。

像“工作狂”或者“愛運(yùn)動(dòng)”，都是正向的積極詞匯，而“沉迷游戲”又是容易被批評(píng)的行為。 如果你看起來“很強(qiáng)”，或者是應(yīng)該“被批評(píng)”，這些表象與大眾對(duì)抑郁的典型印象并不契合，因此很少有人會(huì)把它們與抑郁聯(lián)系起來。

在臨床上，我們更關(guān)注的是：這些行為究竟是長(zhǎng)期習(xí)慣，還是在某一階段出現(xiàn)了突然而極端的變化。比如，病人是否開始極端不顧家、把自己困在單位，或者不顧一切地去運(yùn)動(dòng)。

我們會(huì)追問：為什么沉迷游戲？玩的時(shí)候真的快樂嗎？如果回答是“并不快樂，只是打發(fā)時(shí)間”，那就可能提示抑郁的存在。

很多時(shí)候，我們看到的只是行為，卻沒意識(shí)到背后的心理困境。

大眾普遍認(rèn)為抑郁就是“情緒低落、愛哭”，但男性往往不會(huì)這樣表現(xiàn)。與女性抑郁不同， 男性抑郁的癥狀主要表現(xiàn)為容易發(fā)脾氣、焦躁不安，絕望感和挫敗感會(huì)更多，非典型癥狀更多 ： 比如吃得多、睡得多。

同時(shí)，男性表現(xiàn)出抑郁核心癥狀的比例更低。情緒低落與愉快感缺失和興趣動(dòng)力的減退，這兩條核心癥狀至少有一條符合才能被診斷為抑郁。可能一些有抑郁癥狀的男性會(huì)因?yàn)闆]有被恰到好處的問診而被漏診。

有一位病人我印象特別深，他來自湖南，五十歲出頭，在外地打工多年，供養(yǎng)兩個(gè)孩子讀完大學(xué)。他被送來醫(yī)院時(shí)，最突出的表現(xiàn)并不是情緒低落，而是“嫉妒妄想”——堅(jiān)信妻子和別人有染。他一再否認(rèn)自己抑郁，說：“我就是個(gè)老實(shí)打工人，沒啥不開心。只是老婆被人欺負(fù)了，我也沒辦法，沒有證據(jù)，法律也管不了，只能忍著。”

住院之后，好多醫(yī)生都認(rèn)為他沒有抑郁情緒。情感淡漠，又有妄想癥狀，似乎更符合精神分裂的診斷。

可我始終覺得他的內(nèi)心有抑郁在作祟。于是我換了一個(gè)角度問：“過去半年，你覺得日子苦不苦？”。他愣了幾秒，眼淚立刻嘩嘩地掉下來。這說明情緒并非不存在，只是他不習(xí)慣、也不擅長(zhǎng)用語言表達(dá)。

當(dāng)時(shí)正好我們醫(yī)院有一個(gè)會(huì)講湖南方言的進(jìn)修醫(yī)生，我請(qǐng)他用方言和患者聊一小時(shí)，再告訴我，他有沒有抑郁。一個(gè)小時(shí)后，他告訴我，他的確有明顯的抑郁情緒。

因?yàn)榻逃尘昂捅磉_(dá)方式的局限，讓他的痛苦很難被準(zhǔn)確捕捉。事實(shí)上，他之所以能走進(jìn)醫(yī)院，并不是因?yàn)樽杂X有病，而是妄想癥狀太嚴(yán)重，成年子女才堅(jiān)持送他來住院。否則，他可能會(huì)一輩子壓抑下去。

二、為什么男性在抑郁狀態(tài)下更容易憤怒？

1. “易怒”也可能是抑郁

我最直觀的印象是，女性患者更容易在診室里哭出來。其實(shí)不只是診室，在日常生活中，女性也更習(xí)慣通過落淚來表達(dá)傷感。即便她們一開始沒流淚，醫(yī)生只要用一些共情性的語言，就很容易把情緒引導(dǎo)出來。

相比之下，男性患者會(huì)非常困難。他們往往很克制，即使內(nèi)心痛苦，也很少在我們面前落淚。我們常常需要給女性患者遞紙巾，但在男性患者身上，這樣的場(chǎng)景非常罕見，男性更少通過“情緒”的方式表達(dá)痛苦，而是更常借由這些外顯的行為來呈現(xiàn)，尤其是易怒和沖動(dòng)，甚至一些高風(fēng)險(xiǎn)的舉動(dòng)，比如抽煙增多、酗酒、自毀或自暴自棄。

這也涉及到了臨床抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化。ICD-11做了一個(gè)重要但常被忽視的更改：“ 易怒”可以作為抑郁癥的核心診斷標(biāo)準(zhǔn)之一 。

過去，如果患者否認(rèn)自己情緒低落和興趣減退，醫(yī)生往往難以診斷抑郁。但現(xiàn)在，如果一個(gè)人明顯容易發(fā)脾氣、情緒易爆發(fā)，同時(shí)伴隨其他抑郁相關(guān)癥狀，即便缺少“情緒低落”，依然可以確診為抑郁癥。

遺憾的是，這一點(diǎn)在臨床中還沒有得到足夠重視。

2. 發(fā)完脾氣后，他會(huì)不會(huì)內(nèi)疚？

從心理學(xué)角度來看，男性在抑郁時(shí)更傾向于通過 外顯行為 來表達(dá)情緒。簡(jiǎn)單理解就是：內(nèi)心可能脆弱，但外在表現(xiàn)卻較強(qiáng)烈。

女性在面對(duì)外部刺激時(shí)，情緒反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，更容易內(nèi)向化，表現(xiàn)為自責(zé)或思維反芻 （rumination） ，不斷沉思過去的悲傷和問題。男性的大腦沖動(dòng)性通路在抑郁狀態(tài)下容易被高度激活， 因此情緒和壓力更容易外化為憤怒或沖動(dòng)行為。

這種差異在兒童和青少年階段就可能出現(xiàn)，但在成年男性中表現(xiàn)更為明顯。

在臨床評(píng)估中，如果一個(gè)人發(fā)脾氣，還需要綜合考慮發(fā)脾氣的原因：他是受何事件刺激、對(duì)象、方式、時(shí)間、頻率，以及發(fā)作后的內(nèi)疚或彌補(bǔ)行為，同時(shí)還要注意酒精或毒品等因素。如果發(fā)完脾氣后總是強(qiáng)烈自責(zé)，我們會(huì)進(jìn)一步追問其心理狀態(tài)。

在應(yīng)激反應(yīng)上，男性對(duì)壓力的反應(yīng)通常更強(qiáng)、更劇烈，因此行為和脾氣上容易沖動(dòng)，但恢復(fù)較快。總體來說，男性抑郁表現(xiàn)出的沖動(dòng)性和短時(shí)爆發(fā)，某種程度上可能是一種生物學(xué)上的保護(hù)機(jī)制；而女性由于感受更敏銳、恢復(fù)較慢，更容易經(jīng)歷持續(xù)性抑郁情緒。

3. 為什么消化科里這么多抑郁患者？

過去十年，中國人的抑郁特征沒有太大變化；退回三十年前、甚至四十年前，也差別不大。相比西方人， 中國人的特點(diǎn)是傾向于“軀體化”——喜歡講述身體上的癥狀，尤其關(guān)注失眠和身體不適。

中國人很難直接說“我不開心”“我很郁悶”，常常需要依托一些“載體”來表達(dá)情緒：

• 身體 ——“我身體不好”，這是情緒最安全的外在載體，身體不適不會(huì)受到指責(zé)，也可以掩蓋內(nèi)心的情緒。

• 外在功能 ——“我的工作做不好，對(duì)不起同事、對(duì)不起老板，甚至對(duì)不起家人”，這是把情緒外化到社會(huì)角色和責(zé)任上的方式。

很多男性患者對(duì)自己可能存在抑郁有明確認(rèn)知，但他們更傾向談?wù)摗巴庠诠δ軣o法發(fā)揮”帶來的困擾。例如，胃腸道問題最常見，同時(shí)可能伴隨疲勞、心悸、肌肉緊張，甚至涉及心血管系統(tǒng)。這些癥狀往往是多系統(tǒng)疊加，而非單一出現(xiàn)。

有些男性還有難言之隱，如性功能的改變，這些通常需要醫(yī)生刻意提問才會(huì)說出來。

這也解釋了，為什么許多抑郁癥患者最初常被帶到消化科或心內(nèi)科，而不是精神科。每周六專家門診，隔壁消化科幾乎都會(huì)把兩三個(gè)患者轉(zhuǎn)到我們這里，這些患者有些是抑郁癥，還有很多是焦慮癥。

臨床時(shí)，往往需要把他們的生活故事整合到他的疾病中。只要你去探索疾病發(fā)生前后的生活狀態(tài)，所有癥狀和問題都會(huì)顯現(xiàn)出來。對(duì)于涉及人身安全的內(nèi)容，比如自殺、酗酒、暴力行為等，醫(yī)生必須追問到底。

同時(shí)，“軀體化”這個(gè)概念本身就很模糊。 對(duì)于中國人來說，我更愿意去掉“軀體化”的“化”，把它理解為實(shí)實(shí)在在的身體不適。 很多時(shí)候，患者說“我不舒服”，自己都沒有意識(shí)到這是在表達(dá)內(nèi)心的情緒，而是真的有身體上的感受。

在治療中，我不會(huì)跟患者說“你的腹瀉是因?yàn)榻箲]”，而是會(huì)告訴他們：“不管是身體不適還是焦慮，這些都是我們治療的方向，我們的藥物和方案會(huì)同時(shí)兼顧身體和心理的狀況。”

當(dāng)你從患者關(guān)心的問題出發(fā)去處理，他才更容易接受診斷和治療。

三、男性群體的自殺完成度更高

1. 男性自殺更容易采用更致命的方式

在臨床工作中，我們通常不會(huì)刻意區(qū)分男性抑郁和女性抑郁，但流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示， 男女抑郁癥患者比例存在差異：女性患者明顯更多。 多項(xiàng)研究表明，女性抑郁癥的患病率大約是男性的1.4倍到2倍，我們醫(yī)院接診的女性患者也比男性多出約40%。

另一方面，男性抑郁群體的自殺完成率卻遠(yuǎn)高于女性，這主要與自殺方式有關(guān)。

男性往往因?yàn)椴粫?huì)表露情緒，導(dǎo)致他們既不會(huì)求助，也不容易被周圍人察覺，被發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是比較嚴(yán)重的情況，男性抑郁患者常常感到自己無人可以求助。

因此，盡管男女都有自殺念頭，但男性自殺行為更易導(dǎo)致死亡，這也是臨床上特別關(guān)注男性抑郁患者的重要原因。

2. 不愿意被視為“脆弱”，恥感重

來就診的男性患者往往受社會(huì)文化影響，對(duì)情緒問題存在“恥感”。畢竟，抑郁在男性身上常被視為“脆弱”和“失能”的標(biāo)簽，來醫(yī)院就診的陪護(hù)比例也低。學(xué)術(shù)界認(rèn)為男女抑郁癥的性別差異不應(yīng)太大，但實(shí)際上患病率差異仍然存在。

2016年，悉尼大學(xué)心理學(xué)院的研究者檢索了與男性氣質(zhì)、抑郁、求助相關(guān)的1927篇文獻(xiàn)， 發(fā)現(xiàn)男性向全科醫(yī)生或心理健康專業(yè)人士尋求幫助的可能性只有女性的一半 ，這一發(fā)現(xiàn)在不同國家、種族和民族群體以及整個(gè)生命周期中都是一致的。

在心理科，我們除了藥物治療，也會(huì)結(jié)合生活方式和心理干預(yù)。心理治療資源有限，有些病人會(huì)更傾向藥物治療，有些會(huì)選擇心理治療，但很多男性患者對(duì)心理治療有心理障礙——覺得做心理治療就是承認(rèn)自己有心理問題，甚至帶來“病恥感”。

他們也可能不擅長(zhǎng)表達(dá)和溝通，所以我們需要引導(dǎo)他們?nèi)ニ伎肌⑷ケ磉_(dá)、去觀察自己，即使不直接與他人傾訴，也能自我覺察并調(diào)整。

3. “思想上可以消極，行為上盡可能積極”

我常告訴患者四個(gè)字：“ 積極健康” ， 意思是—— “ 思想上可以消極，但行為上盡可能積極。”

例如即便心情很糟，也要堅(jiān)持每天運(yùn)動(dòng)、保持個(gè)人衛(wèi)生、按時(shí)作息、曬太陽。哪怕晚上失眠，也要盡量遵守健康的生活規(guī)律。

這聽起來簡(jiǎn)單，實(shí)際上是非常難做到的，但很多患者在理解之后，真的可以行動(dòng)起來。我們會(huì)給他們選擇權(quán)，讓他們自己決定嘗試多長(zhǎng)時(shí)間，還有人會(huì)選擇自己硬扛，如果扛不住再來門診，這樣患者的主動(dòng)性和自主性就被激活，而不是完全依賴醫(yī)生。

最后的建議，我覺得在微觀層面上，家庭的理解支持尤其重要。在更大的社會(huì)層面，其實(shí)環(huán)境越來越開放，關(guān)鍵在于他們自己的面子和習(xí)慣，更多還是需要我們男性這個(gè)群體自己去做一些改變。